В РФ есть несколько основных законов (актов), которые регулируют процесс реабилитации онкобольных.

Есть профильный закон об оказании медицинской помощи по профилю «детская онкология», в котором рассматриваются основные понятия медицинской реабилитации у детей. Подробно, не будем останавливаться. Это юридические аспекты, мне же более интересны медицинские и социальные аспекты реабилитации.

Что такое реабилитация?

Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. *

*(Заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Т.В. Яковлева 2014 г. Съезд онкологов России)

В принципе это определение справедливо и для больных детей.  Но, на мой взгляд, из него уже вытекает одна существенная проблема.

Когда мы говорим о реабилитации, мы говорим о том, что пациент либо уже лечится, либо закончил лечение, и мы боремся с последствиями болезни и лечения.

Я же предлагаю немного шире взглянуть на понятие реабилитации. Начинать её надо еще ДО начала лечения и до потери функции органа. На этой мысли я остановлюсь более подробно, но, давай закончим с организационными моментами.

Цели реабилитации:

Восстановительная, в том числе и реконструктивно-пластическая, преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности для больных с благоприятным прогнозом.

Поддерживающая. Связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психофизическому состоянию, положению в семье и обществе.

Паллиативная, направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли.

Ничего нового. Это очевидно.

В каких условиях можно оказывать реаблитационную помощь детям? В принципе, все в том же законе об оказании медицинской помощи детям, эти вопросы подробно описаны.

«При подозрении или выявлении у детей онкологических заболеваний врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют детей на консультацию к врачу — детскому онкологу детского онкологического кабинета медицинской организации.

В случае выявления у детей онкологических заболеваний врач — детский онколог детского онкологического кабинета уведомляет организационно-методический отдел онкологического диспансера о постановке детей на учет» — это из федерального закона оказания медицинской помощи детям.

Рассмотрим общий порядок оказания медицинской помощи больным с онкологической патологией. Чаще всего онкологические заболевания выявляют либо при диспанцерном обследовании/ином обследовании (узел щитовидной железы при УЗИ, при инструментальном обследовании по поводу другого заболевания), либо, когда  пациент обращается к врачу, с жалобами.  Чаще всего обращаются к участковому педиатру, который выполняет какие-то диагностические манипуляции (узи/кт/мрт) и направляет к онкологу. Онколог назначает свои обследования и  этот момент, мы можем считать моментом постановки диагноза. Затем, идет лечение онкологического заболевания. А только потом пациент попадает в руки врача реабилитолога.

На мой взгляд, ключевой момент начала реабилитации – момент постановки диагноза после обследования. Именно теперь стоит начинать реабилитацию. Какую реабилитацию и что я имею ввиду, я расскажу дальше.

Теперь, давайте рассмотрим классическую систему реабилитации, которая принята в РФ. *(к.м.н., доцент Мазуровская Л. В.Главный врач ОАО “Санаторий-профилакторий “Солнечный”)

1

Эта схема содержит несколько этапов.

Первый этап включает в себя:

Выбор наиболее эффективного хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного либо комплексного лечения больного по радикальной программе, которое максимально сохранило бы анатомию и функцию пораженного органа или части тела; подготовку больного к специальным методам лечения, позволяющую уменьшить риск развития осложнений противоопухолевой терапии (медикаментозный, психотерапевтический, физиотерапевтический методы, ЛФК);проведение основного курса противоопухолевого лечения с обоснованно минимальными повреждениями здоровых тканей организма.

Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации)

Второй этап включает в себя: определение и реализацию комплекса лечебно-восстановительных мер, направленных на получение оптимального лечебного эффекта и скорейшее восстановление жизнедеятельности больного. Основные реабилитационные мероприятия заключаются в профилактике и лечении общих и местных послеоперационных осложнений, ранних лучевых реакций, побочных эффектов химиотерапии. С этой целью более широко используют физические методы реабилитации (ЛФК, массаж, некоторые виды низкочастотной электротерапии).

Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Третий этап включает в себя: Реабилитационные мероприятия в виде самостоятельных курсов или же параллельно с противорецидивным лечением. Основной задачей этого этапа является компенсация и скорейшее восстановление дефектных функций организма. В этом периоде используется весь арсенал методов медицинской реабилитации (медикаментозный и физические методы, психотерапия, диетотерапия, трудотерапия).

Это классические три этапа по которым сейчас работает реабилитология.

Различают три цели медицинской реабилитации онкологических больных:

восстановительная — когда предполагается выздоровление без значительной потери трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом;

поддерживающая — болезнь заканчивается потерей трудоспособности, инвалидизацией, но ее можно уменьшить адекватным лечением и правильной тренировкой. Поддерживающая реабилитация направлена на адаптацию пациента к новому психо-физическому состоянию в семье и обществе. Касается группы больных с IIб — III стадией;

паллиативная — при прогрессировании заболевания можно предупредить развитие некоторых осложнений (пролежни, контрактуры, психические расстройства). Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятный прогноз жизни.

Подготовительный этап. Он подразумевает выбор наиболее эффективного хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного либо комплексного лечения больного по радикальной программе, которая максимально сохранила бы анатомию и функцию пораженного органа или части тела. На этом этапе проводится подготовка онкологического больного к специальным методам лечения, позволяющая уменьшить риск развития осложнений противоопухолевой терапии (медикаментозный, психотерапевтический, физиотерапевтический методы, лечебная физкультура).

Лечебный этап. Этот этап заключается в проведении основного курса противоопухолевого лечения с обоснованно минимальными повреждениями здоровых тканей организма. Основными реабилитационными мероприятиями являются выполнение органосохраняющих и реконструктивно-восстановительных операций, проведение адекватного анестезиологического пособия.

Ранний восстановительный этап. Подразумевает определение и реализацию комплекса лечебно-восстановительных мер, направленных на получение оптимального лечебного эффекта и скорейшее восстановление жизнедеятельности онкологического больного. Основные реабилитационные мероприятия заключаются в профилактике и лечении общих и местных послеоперационных осложнений, ранних лучевых реакций, побочных эффектов химиотерапии. С этой целью более широко используют физические методы реабилитации (лечебная физкультура, массаж, некоторые виды физиотерапии

Поздний восстановительный этап. Реабилитационные мероприятия проводятся в виде самостоятельных курсов или же параллельно с противорецидивным лечением. Основной задачей этого этапа является компенсация и скорейшее восстановление дефектных функций организма. В этом периоде используется весь арсенал методов медицинской реабилитации (реконструктивно-восстановительные операции и современное протезирование, медикаментозный и физиотерапевтический методы, психотерапия; диетотерапия, трудотерапия).

*(Н.А. Захарченко, С.Б. Шахсуварян,  О.В. Андрианов, Д.З. Мамаева ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, г. Москва)

Что же предлагаем сделать мы? Мы предлагаем сместить начало реабилитации от момента подготовки к лечению, на момент постановки диагноза.

1

Во-первых, это поможет подготовить пациента, что его ждет не только тяжелое лечение, но ждет еще и реабилитация. Что после года лечения от онкологчиеского заболевания у него есть хорошие шансы вылечится. Например, при лечении различных лейкозов 5 БРВ составляет 95%. Очень хорошие показатели при лечении рака щитовидной железы, нейробластомы низких групп риска, рабдомиосаркомы различных локализаций и стадий.

Т.е. мы психологически начнем его готовить на положительный исход лечения. Да, тяжелого, но, все же положительный исход. Мы начнем его готовить к тому, что даже после окончания лечения, схожий срок ему потребуется для прохождения реабилитации, что бы получить хорошие результаты.

В профессиональной литературе это называется «проблема реакций личности на болезнь»

Во-вторых, если на этапе постановки лечения сразу привлекать специалистов реабилитации, это поможет раньше начать процесс реабилитации и достичь более высоких результатов.

В-третьих, раннее информирование профильных реабилитационных центров, кабинетов врачей онкологов, о том, что появился новый онкобольной, которому понадобится реабилитация через какое-то время, поможет оптимизировать их работу на всех этапах лечения и реабилитации данного больного.

В-четвертых, не стоит забывать, что мы имеем дело с маленькими пациентами, которые зачасутю не могут сами о себе позаботиться. За время лечения ребенка от онкологического заболевания различные виды реабилитации могут понадобиться и его близким, в особенности матери ребенка, которая больше всего находится с ребенком.

В нынешнем положении дел, мы сузили реабилитацию до понятия – восстановления работоспосбоности и получения приемлемого косметического результата. Но, на самом деле, реабилитация  — это значительно более широкое понятие. Это не только помощь и социальная адаптация наших пациентов, это еще и реабилитация его родных и близких.

В-пятых: ребенок — ребенку рознь. Дети бывают маленькие,  а бывают и взрослые дети. И в случаи детей старшей возрастной группы реабилитацию  зачастую нужно начинать до начала лечения.

Многие родители детей старшей возрастной группы часто задают вопрос: «а сможет он/она потом иметь детей?»

А это фундаментально важный вопрос не только для родителей ребенка, самого пациента, но и для государства в целом.

Многие препараты, которым мы пользуемся при лечении онкологических заболеваний, приводят к бесплодию. Если вопрос у ребенка до 15 лет стоит не так остро, то у детей 16-17-18 лет это уже большая проблема.

В своей врачебной практике я никогда не встречал методик реабилитации направленных на сохранение половой функции у детей старшей возрастной группы.

В зарубежных клиниках, зачастую, перед началом лечения происходит сбор половых клеток у детей старшей возрастной группы.

После окончания лечения, если наступило медикоментозное бесплодие, у данного пациента есть возможность иметь детей. А это особенно важно для девушек.

И это фундаментальный вопрос реабилитации. Если мы знаем, что при лечении определенных видов  злокачественных новообразований  БРВ у 95% пациентов может быть 10 и более лет, мы должны подумать и возможности выполнения основополагающих человеческих функций.

Так же, не стоит забывать и о недооценке значимости реабилитации у самих пациентов. Зачастую сами больные после окончания лечения либо не идут на реабилитацию, т.к. «устали от лечения», либо не знают, куда обратиться за получением качественной помощи.

Если пациент еще до начала лечения будет знать, что после окончания лечения он сможет обратиться в конкретное лечебное учреждение, к конкретному доктору, который уже в курсе его особенностей, это поможет достичь более высоких результатов реабилитации и социальной адаптации.

Выше описанные проблемы подходят для больных, у которых есть шансы вернуться к нормальной жизни.

Более остро проблемы реабилитации стоят у паллиативных больных. В РФ, как и во многих странах в мире, складывается очень негативное отношение к онкобольным.

Общество очень жестоко,  к большому сожалению, социум не хочет видеть больных людей. Тем более онкологчиеских и тем более детей. Я очень часто сталкиваюсь с реакцией здоровых детей на онкологических больных как на прокаженных. Т.е. если это не коснулось моей семьи, это не нужно показывать. «Они должны быть где-то там, лечиться, что бы мы (социум) их не видели и они не портили нам удовольствие от жизни.»

Никто никогда в этом не признается, но, очень плохо получается у людей прятать свои эмоции. До того момента, когда проблема онкологии, а тем более детской онкологии не коснется их самих.

В связи с таким отношением, в РФ очень плохо развита паллиативная служба. Мы ощущаем огромную нехватку детских хосписов. Хосписов хорошего уровня, где могла бы быть оказана достойная медицинская помощь умирающим больным.

И это тоже вопрос реабилитации. Находится в статусе «инкурабельного» пациент может не неделю, не месяц, а иногда и не год. Иногда, мы с вами допускаем страшные ошибки и признаем безнадежным пациентом, у которого есть шансы поправится. А иногда и не больного пациента…

2 3

Хоспис сейчас.                                                                                                                                                Проект хосписа

Проблема помощи паллиативным больным стоит очень остро в любой стране в мире. Я думаю, историю выстрелившего себе в голову в феврале 2014 года контр-адмирала Вячеслава Апанасенко помнят многие.

По данным фонда «Вера», только в российской столице три тысячи детей нуждаются в паллиативной помощи. Есть еще и те, кто приезжает в Москву на лечение, а потом, оказывается слишком слаб, чтобы возвращаться в свой регион.

Сейчас я вижу, что запущены процессы, которые должны изменить отношение общества к проблеме восприятия онкологии в целом. Мы видим и по телевидению информацию о различных благотворительных акциях для онкобольных, и в социальных сетях проходит множество «флешмобов», которые привлекают внимание к данной проблеме. Многие актеры, спортсмены и политики участвуют в благотворительных мероприятиях помощи онкобольным.

И это хорошо. Мы с Вами, как врачи, которые должны заниматься просветительством должны показывать не только пациентам, но и их родным и близким, а самое главное обычным людям, что онкология – не приговор. В нынешних условиях развития технологий многие виды онкологической патологии излечимы. Особенно в детском возрасте.

Не стоит забывать, что по меркам медицины проблема паллиативной помощи очень молодая во всем мире. Только в 2003 году в Санкт-Петербурге открылся первый в России детский хоспис.

Первый в мире детский хоспис был открыт в 1982 году в Великобритании. И то, какой путь преодолела паллиативная помощь за столько короткий срок – это большое достижение.

Оригинал видео:

Реабилитация детей с онкологической патологией. Взгляд онколога

Post navigation


Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Top